Древнегреческий врач Гиппократ говорил, что лечить нужно не болезнь, а больного. Говоря современным языком - человеческий организм является единым целым, и изменение состояния одного органа ведет к нарушению функционирования других органов и систем.
Например, неудовлетворительное состояние ротовой полости влияет на риск развития некоторых сердечно-сосудистых заболеваний и даже – на риск развития ревматоидного артрита. О том, как связаны стоматологические проблемы с заболеваниями сердца и суставов, мы попросили рассказать доктора медицинских наук, профессора кафедры стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Ирину Петровну Мазур.
Речь идет о воспалительных заболеваниях ротовой полости, таких как: стоматит, гингивит, пародонтит, при которых существует постоянный очаг инфекции. Такой очаг инфекции является потенциальным источником бактериемии (попадание бактерий в кровь, которая в норме должна быть стерильной). Любая процедура, которая сопровождается кровотечением из десен (удаление зуба, манипуляции на пародонте, снятие зубных осложнений специальным медицинским инструментом – скалером) может сопровождаться существенной бактериемией. Бактериемию может спровоцировать даже обычная чистка зубов в бытовых условиях. Известно, что в полости рта в норме находится большое количество различных микроорганизмов. Так, 1 мл слюны содержит 750 млн микроорганизмов, а 1 грамм зубного налета – 200 млрд. Не все из этих микроорганизмов представляют опасность для человека в обычных условиях. Но при прогрессирующем воспалительном заболевании ротовой полости, они накапливаются в большом количестве (например, чем глубже парoдонтальный карман, тем больше в нем стафило- и стрептоковой флоры). При постоянном воспалении к уже имеющейся микрофлоре присоединяются и другие микроорганизмы, которых в норме не должно быть в ротовой полости. Если они попадают в кровяное русло, то с током крови разносятся по всему организму и могут «осесть» в любом органе и повредить его. Очень часто «мишенью» этой микрофлоры становится сердечно-сосудистая система (клапаны сердца), суставы, почки, легкие.
Первые данные по этой проблеме появились в 1885 году, а в 1935 году W. Okell и S.D. Elliott опубликовали результаты исследования, согласно которым у лиц с плохой гигиеной ротовой полости (11% случаев) и у пациентов, которым удаляли зубы (61 % случаев), при бактериальном посеве крови обнаруживали Streptococcus viridans. Эти стрептококки очень распространены в природной среде и являются частью непатогенной микрофлоры глотки, ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. При различных иммунодефицитных состояниях Streptococcus viridans могут вызывать ряд серьёзных заболеваний — инфекционный эндокардит, пневмонию, фарингит, нефрит, послеродовой сепсис, ревматизм, многочисленные заболевания кожных покровов и мягких тканей, инвазивных инфекций. Среди всех микроорганизмов полости рта главная роль в развитии многих заболеваний отводится Porphyromonaas gingivalis. Особенностью этого возбудителя является то, что он очень хорошо контактирует с эпителием и в симбиозе с другими микроорганизмами может вызывать транзиторную бактериемию. Именно P. gingivalis является частой причиной развития инфекционного эндокардита, а в экспериментальных исследованиях на животных он вызывал миокардит. Кстати, в инфекционной теории развития атеросклероза ведущая роль в образовании атеросклеротических бляшек принадлежит именно такому микроорганизму, как P. gingivalis. В связи с этим американские эксперты рекомендуют врачам-терапевтам и стоматологам взаимодействовать с целью уменьшения риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов с воспалительными заболеваниями полости рта.В отношении бактерии P. gingivalis получены также данные о повышении риска развития ревматоидного артрита.
P.gingivalis относится к так называемому красному комплексу микробиоты полости рта, который активно влияет на течение иммунно-воспалительных реакций в организме. P. gingivalis взаимодействует c эпителиальными клетками, фагоцитами, стволовыми клетками и обуславливает усиление синтеза провоспалительных цитокинов, образование аутоантител против белков «хозяина». Повышенному образованию аутоантител способствует также то, что бактериальные белки на молекулярном уровне приобретают сходство с белками человека (мимикрируют). Все эти процессы приводят к развитию ревматоидного артрита. Таким образом, бактерии, населяющие полость рта, могут запускать аутоиммунные процессы, которые лежат в основе патогенеза ревматоидного артрита. Интересно, что механизм, приводящий к разрушению альвеолярной кости (тонкой костной пластинки, которая окружает корень зуба), подобен механизму образования эрозий на суставах при ревматоидном артрите.
Прежде всего, это тщательная гигиена полости рта и, конечно же, своевременное и эффективное лечение стоматита, гингивита и пародонтита. Эксперты Американской кардиологической ассоциации в последних рекомендациях по профилактике инфекционного эндокардита указывают на необходимость антибиотикопрофилактики перед стоматологическими процедурами в зависимости от степени риска развития инфекционного эндокардита у пациентов с уже имеющимися тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Иную позицию занимают эксперты Национального института здоровья и усовершенствования помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE): в 2008 году они рекомендовали ограничить назначение антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита. Позже было организовано исследование, которое показало, что с момента внедрения в клиническую практику этих рекомендаций в Англии увеличилось количество случаев инфекционного эндокардита. Поэтому вопрос - назначать пациенту антибиотикопрофилактику или нет – следует решать в каждом случае индивидуально, в зависимости от того, какие риски характерны и какие заболевания уже имеются у пациента. Некоторым пациентам с сердечно-сосудистыми и аутоиммунными заболеваниями, перенесенными операциями на сердце, возможно, стоит рекомендовать профилактический прием антибиотиков перед каждым стоматологическим вмешательством. Но ни в коем случае нельзя заниматься «самопрофилактикой»: вы можете выбрать антибиотик или антисептик, который в меньшей степени влияет на микробиоту ротовой полости или принять препарат в неправильной дозе. Все это может привести к формированию антибиотикорезистентности.
Механизм, с помощью которого формируется антибиотикорезистентность, очень интересен. Микроорганизмы способны формировать биопленки (биофильмы) – сложный слой из бактерий, «склеенных» с помощью выделяемой внеклеточной матрицы. Внеклеточная матрица также позволяет биопленке прикрепляться к поверхности и выполняет защитные функции. Состав биопленки потоянно меняется, но при этом одни микроорганизмы «передают» информацию другим. Передача информации происходит с помощью особого межклеточного сигнального механизма, получившего название «чувство кворума» (quorum sensing). Чувство кворума позволяет бактериям общаться друг с другом, что значительно повышает их выживаемость в неблагоприятных условиях. Бактерии используют этот механизм обмена информацией для регулирования своей физиологической деятельности, и он способствует формированию антибиотикорезистентности. Можно сказать, что бактерии получают всю необходимую информацию о молекулярной структуре и свойствах определенного антибиотика от своих предшественников или от бактерий, «проживающих» в совершенно другом участке организма.
Необходимо помнить, что нередко первые признаки воспалительного заболевания полости рта (незначительная кровоточивость десен, их болезненность) незаметны как для пациента, так и для врачей общей практики. Между тем, зубной налет – это первый шаг к возникновению заболеваний полости рта, ведь микробная биопленка на зубах покрыта полупроницаемой мембраной, которая защищает микроорганизмы от негативного для них воздействия. В связи с этим наиболее эффективным является комбинированное лечение: механическая очистка зубов с последующей антибактериальной обработкой полости рта. Поэтому очень важны профилактические посещения стоматолога. Особенно это актуально для пациентов с тяжелыми хроническими аутоиммунными заболеваниями – у них любой очаг инфекции может спровоцировать возникновение осложнений, с которыми иногда нелегко справится даже высококвалифицированным специалистам.
Подготовила Людмила Онищук